Le liste d’attesa in Europa

Cosa è EHIS

La Indagine europea sulla salute (EHIS), condotta nel 2019 in tutti gli Stati dell’Unione europea sui principali aspetti delle condizioni di salute della popolazione sul ricorso ai servizi sanitari, che consente di confrontare i principali indicatori di salute tra i Paesi membri, oltre che tra tutte le regioni in Italia cui sono stati dedicati i precedenti 5 articoli[1]

Nell’indagine, svolta su base campionaria sulla popolazione di età pari o superiore a 15 anni, sono misurate, su base armonizzata e con un buon  grado di comparabilità tra gli Stati membri,  lo stato di salute (inclusa la disabilità), i determinanti della salute (stile di vita) dei cittadini dell’UE e l’uso dei servizi di assistenza sanitaria e servizi  sociali con  le relative limitazioni nell’accesso.

Si tratta di una indagine ad alta affidabilità che consente di formulare giudizi più meditati, immuni per quanto possibile, da bias cognitivi e da rumore[2], frutto di contingenze e causalità del momento, e tuttavia, nello sviluppare queste comparazioni tra i diversi paesi,  occorre avere ben presenti i fattori che possono aver inciso sui risultati.  sui risultati.

Intanto i risultati derivano da risposte dei diversi soggetti intervistati e sono quindi influenzati dalla percezione soggettiva degli intervistati nonché dal loro background sociale e culturale.

Non è coperta la popolazione istituzionalizzata, ovvero  le persone che vivono in istituti sanitari e di assistenza sociale il cui stato di salute è probabilmente peggiore di quello della popolazione che vive in famiglia: è  quindi probabile che, in una certa misura, sia  sottostimata la quota di popolazione con problemi di salute mentre, al contrario, l’esclusione delle istituzioni sanitarie e di assistenza sociale, nei paesi e nelle aree dove  è probabile che l’assistenza medica sia facilmente disponibile, può portare a una sovrastima dei bisogni insoddisfatti di assistenza sanitaria.

Un altro potente fattore che può influenzare i risultati è la diversa organizzazione dei servizi sanitari, sia a livello nazionale che locale. Poi gli indicatori presentati non sono standardizzati per età e riflettono quindi le attuali strutture nazionali per età. Infine, la realizzazione della indagine è stata curata a livello nazionale, il che potrebbe avere influenzato i risultati, ad esempio, a causa delle differenze nella formulazione delle domande o nella loro precisa copertura.

I risultati dell’indagine non sono stati oggetto di una pubblicazione dedicata ma sono stati impiegati in diverse indagini dell’Unione Europea e dell’OCSE dedicate ai temi della salute e della risposta al abbisogno di servizi sanitari.

Le liste d’attesa in Europa

Con i caveat del caso circa la comparabilità dei risultati, nel paper “Unmet health care needs Statistics”[3] sono presentati, tra gli altri, i dati relativi ai cittadini di età superiore a 15 anni che non sono riusciti a ricevere le prestazioni sanitarie loro prescritte per ragioni di lista di attesa.

La media riferita al totale dei 27 paesi dell’Unione Europea è del 19,4%, con un intervallo di oscillazione che va dal 35,8% del Lussemburgo al 3,3% di Cipro.

Molti fattori possono contribuire a determinare questa situazione, in particolare la spesa per la sanità sia in termini di dimensione che di efficienza di gestione e il modello attuato nei diversi paesi, sostanzialmente divisi tra servizio universale (Beveridge) e assetto mutualistico (Bismarck).

Per consentire una più mirata valutazione dei diversi risultati registrati, si è scelto di concentrare l’analisi sui 10 maggiori paesi dell’Unione Europea ante allargamento ai paesi ex comunisti dell’Europa Orientale: i cinque paesi mediterranei (Portogalli, Spagna, Francia, Italia, Grecia) e cinque paesi centro e nordeuropei (Belgio, Paesi Bassi, Germania Svezia, Austria).

La percentuale più bassa di cittadini che hanno sofferto per liste di attesa si trova nel Belgio (6,9%), seguito, poco al di sopra del 10%, da Grecia (12,5%). Meglio della media europea si posizionano i Paesi Bassi (17,5%) mentre subito al di sopra si trova l’Austria (20,4%) che precede seppur di poco la Germania (21,35). Condividono quote di cittadini insoddisfatti attorno al 25% tre paesi: Francia (23,9%), Svezia (24,4%) e Italia (25,2%) mentre in coda, con una incidenza di mancate prestazioni per liste di attesa vicina al 29,5% c’è il Portogallo

Quota % di persone di età superiore a 15 anni con prescrizione medica che hanno avuto problemi

di liste di attesa nei dodici mesi precedenti l’intervista – EHIS 2019

Fonte Eurostat (online data code: hlth_ehis_un1e)

Liste ue 1

Tra i 5 paesi con i migliori risultati, quattro (Belgio, Grecia, Paesi Bassi e Austria) hanno una popolazione compresa tra 10 e 20 milioni di abitanti, il quinto, la Spagna, ne conta poco meno di 50 milioni. Di converso, nel gruppo di 5 paesi con le peggiori performance si trovano i tre più popolati paesi europei, con l’Italia a 58 milioni, la Francia a 68 milioni e la Germania a 84 milioni, mentre Svezia e Portogallo oscillano attorno ai 10 milioni.

Approssimativamente verrebbe da dire che le dimensioni demografiche contano, con una relazione inversamente proporzionale, generando maggiori difficoltà nei paesi con una platea più grande di cittadini cui assicurare le prestazioni sanitarie

La spesa pro-capite per la sanità: c’è una correlazione con le liste d’attesa?

Ovviamente sì, è il problema dei problemi, non c’è altra soluzione che aumentare le risorse destinate alla sanità: così il grido di dolore in Italia, dove il partito della spesa pubblica è di gran lunga maggioritario e trasversale, e non guarda ad inefficienze e sprechi pur ampiamente presenti e documentati.

Di seguito sono presentati i dati di fonte OCSE sulla spesa sanitaria procapite ricalcolata per tener cdonto del diverso potere d’acquisto nei diversi paesi, espressi in dollari USA

Nel 2019 risulta un quadro estremamente chiaro: i livelli più bassi di spesa si hanno in Grecia (2.350 $) seguita da Portogallo, Spagna ed Italia con importi procapite compresi tra 3.200 e 3.600 $. E’ il famigerato quartetto dei PIGS, alla ribalta sin dai tempi della crisi finanziaria del 2007/2008 per il pesante fardello del debito pubblico e per il più basso livello del PIL pro-capite: da questo gruppo  l’Italia stenta ad uscire per la crescita assai lenta a causa di una produttività dei fattori immobile da oltre 20 anni, che va a sommarsi ad una politica di spesa facile che prende il sopravvento a corrente alternata.

Spesa Totale  Pro capite per la sanità, prezzi correnti, a patità di potere d’acquisto, 2019, $

Fonte: OECD Stat. Health expenditure and financing Beveridge      Bismarck

LISTE UE 2

Quattro paesi nei quali vige il modello Beveridge, del sesrvizio sanitario universale finanziato dal bilancio pubblico le cui difficoltà limitano l’espansione della spesa per servizi.

Ci sono poi cinque paesi[4] – Francia, Svezia, Belgio, Austria, Paesi Bassi – nei quali la spesa procapite è compresa tra 5.100 e 5.700 dollari: la Svezia è l’unico con il modello di servizio sanitario universale (49,9% di pressione fiscale contro il 47,0% dell’Italia) mentre negli altri paesi vige il sistema fondato sulla assicurazione obbligatoria. Su tutti svetta poi la Germani (modello Bismarck) con oltre 6.400 dollari.

Sulla base di questi dati è stata predisposta una matrice che riporta, secondo una graduatoria ordinale, i paesi per liste di attesa (1° quella con minor quota di cittadini insoddisfatti per questa causa) e per spesa pro capite per la salute (1° quello con la spesa più alta), cui si è affiancata l’indicazione del modello di servizio sanitario, se universale (Beveridge) o mutualistico (Bismarck): esiste una qualche tenue correlazione[5] fra livello di spesa e incidenza delle liste di attesa sui cittadini.

                     Ranking dei paesi per liste di attesa (1= più bassa) e spesa pc (1= spesa più alta)

Liste ue 3

In riferimento ai due modelli di servizio alternativi, questa potrebbe essere paragonata ad una corsa ciclistica a squadre, ciascuna formata da cinque elementi. Sulla base dell’ordine di arrivo, al primo classificato (il Belgio) sono assegnati 10 punti e così a calare fino all’ultimo classificato (il Portogallo)  cui va soltanto 1 punto. Il risultato delle squadre è dato dal totale dei punti ottenuti dai cinque componenti: in questo caso la vittoria andrebbe alla squadra Bismarck con 32 punti mentre la squadra Beveridge si fermerebbe a 23.

Quindi il sistema mutualistico, fondato su assicurazioni obbligatorie, assicura fa affluire più risorse al servizio sanitario ed offre, dal punto di vista qui prescelto, una risposta più efficiente ai cittadini.

Evidentemente questo modello è apprezzato dai residenti dei paesi in cui vige e non può essere rigettato di principio sulla base dei limiti e delle inadeguatezze del sistema mutualistico italiano ante istituzione del Servizio Sanitario Nazionale.

Ma, in soldoni, quale la differenza tra i due sistemi per quanto riguarda chi paga?  Nel confronto Germania Italia, la quota di finanziamento pubblico in senso lato è maggiore in Germania (84,6%) contro il 73,8% dell’Italia ma al suo interno è presente la divaricazione sostanziale dei due sistemi.

Health expenditure by type of financing, 2018 OECD Health Stat.

Liste ue 4

In Germania il 78,1% viene da assicurazione obbligatorie finanziate con un versamento pari al 14,6% dell’importo delle retribuzioni, divise a metà tra datori di lavoro e lavoratori mentre a carico del bilancio pubblico resta solo il 6,5% coperto con la tassazione generale.

In Italia il 73,8% è a carico del bilancio statale, in parte coperto con una (odiatissima) imposta dedicata, l’IRAP ma con nessuna volontà dei cittadini di contribuire direttamente, come testimoniò la brevissima vita della tassa per la salute.

Il finanziamento tramite assicurazione obbligatoria crea una relazione diretta tra prelievo e servizio ed impone ai gestori dei fondi di assicurare la massima efficienza nella erogazione del servizio da parte del soggetto terzo cui è affidato, in un rapporto “conflittuale” per la ricerca del miglio prodotto al miglio prezzo. Conflitto che manca nel modello italiano dove il soggetto pubblico preleva le risorse e cura il servizio: inefficienze e sprechi sono tollerati, tanto paga Pantalone.

[1]  I cittadini e i servizi sanitari nelle principali regioni italiane: il medico di famiglia | https://www.senzeta.it/i-cittadini-e-i-servizi-sanitari-nelle-principali-regioni-italiane-medico-di-famiglia  I cittadini e la sanità: i rapporti con il medico specialista | https://www.senzeta.it/i-cittadini-e-la-sanita-i-rapporti-con-il-medico-specialista/  I cittadini e gli esami specialistici | https://www.senzeta.it/i-cittadini-e-gli-esami-specialistici/ I ricoveri ospedalieri | https://www.senzeta.it/i-ricoveri-ospedalieri/ Liste d’attesa, ritardi, rinunce: i cittadini e le prestazioni sanitarie | https://www.senzeta.it/liste-dattesa-ritardi-rinunce-i-cittadini-e-le-prestazioni-sanitarie/

[2] “Rumore. Un difetto del ragionamento umano” di Daniel Kahneman , Olivier Sibony , Cass R. Sunstein,  UTET, 2023

[3] Eurostat, Novembre 2022

[4] Belgio e Austria possono essere considerati di modello Bismarck attenuato

[5] Ringrazio il dott. Mauro Grassi per l’aiuto a dipanarmi tra le tecniche statistiche.