I cittadini e la sanità: i rapporti con il medico specialista

Come già riportato nel precedente articolo dedicato ai rapporti dei cittadini con il loro medico di famiglia, i risultati della Indagine europea sulla salute (EHIS), condotta nel 2019 in tutti gli Stati dell’Unione europea sui principali aspetti delle condizioni di salute della popolazione sul ricorso ai servizi sanitari, consente di disporre di informazioni meditate e non gridate.

L’indagine è condotta, su base campionaria, presso la popolazione di età pari o superiore a 15 anni (quasi 50 milioni, all’epoca) che vive in nuclei familiari residenti nel territorio del paese: in Italia sono state intervistate circa 22.800 famiglie residenti in 835 comuni di diversa ampiezza demografica distribuiti su tutto il territorio nazionale.

Nel percorso dalla diagnosi alla cura, dopo i rapporti del cittadino con il medico di famiglia, caratterizzati in linea generale, dalla libertà di accesso e dalla gratuità, oltre che dalla relativa immodificabilità del medico, se non mediante precise procedure amministrative, l’atto successivo vede protagonista il medico specialista.

Agli specialisti operanti in strutture pubbliche o private convenzionate, gratuitamente o con il pagamento di un  ticket secondo scaglioni i, si accede su impegnativa del medico di famiglia (tenuto ad evidenziare e motivare l’eventuale urgenza della visita).

L’accesso alle visite dello specialista spesso trova ostacoli in una insufficiente capacità di risposta con il formarsi di lunghe liste di attesa che costringono a rivolgersi per le quali monta la protesta di cittadini inferociti, più o meno sobillati da corporazioni e politica.

La strada possibile non è quella del “nessuno in coda” ma quella che, sulla base della appropriatezza delle prescrizioni, svolge opera di educazione verso il paziente convincendolo che tempi di attesa anche lunghi non comportano rischi azzardati per la salute, in controtendenza rispetto alla “illusione del rischio zero non si limita a nascere nella testa della gente: viene messa sul mercato, adattata con cura al pubblico, fortemente pubblicizzata” (Gerd Gigenrenzer Max Planck Institute).

Alla spinta del paziente, all’inseguimento della forse impossibile immortalità, per visite specialistiche in un contesto segnato dal continuo emergere di nuove patologie, si aggiunge il cedimento da parte dei medici alla c.d. “medicina difensiva”[1], prescrizioni non necessarie per evitare possibili contenziosi.

Sicuramente maggiori risorse, ma soprattutto risorse meglio controllate nell’efficienza dell’impiego, avanzamenti nella gestione organizzativa sei servizi, educazione al rischio di cittadini e pazienti.

Vaste programme…. Staremo a vedere.

 

La frequenza delle visite  nello studio del medico specialista

Se sono state 0ltre 40 milioni le persone che negli ultimi 12 mesi si sono al medico di famiglia, quasi 28 milioni hanno fatto ricorso al medico specialista, 16 milioni di donne, appena sotto i 12 milioni gli uomini.

Sono circa 3,8 milioni le persone che non si sono mai recate nell’ambulatorio di uno specialista, in prevalenza giovani (2,4 milioni).

Nelle quattro ultime settimane i contatti con un medico specialista sono stati quasi 13 milioni, 5 milioni di maschi e 8 milioni di femmine.

 

Persone di 15 anni e più per frequenza di ricorso al medico specialista per sesso, classe di età anno 2019 (migliaia), numero di contatti nelle ultime quattro settimane precedenti l’intervista.  – Fonte: ISTAT- Tavole EHIS 4.3.1 segue

Due considerazioni possono essere emergono da questi dati:

• la visita dal medico specialista è più frequente con l’avanzare dell’età (dal 42,5 al 52,4% al 66,1%),
• le donne, per ragioni biologiche legate all’età feconda ed alla successiva menopausa, sonno più spesso dei maschi dallo specialista in tutte le fasce di età, salvo la più anziana quando si ristabilisce la parità nello studio dello specialista, al 66%

Persone di 15 anni e più per frequenza di ricorso al medico specialista per sesso, classe di età anno 2019 (per 100 persone con le stesse caratteristiche) – Fonte ISTAT- Tavole EHIS 4.3.2 segue 2

Nelle otto maggiori regioni a statuto ordinario, si nota un sensibile divario, riferito al totale della popolazione sopra i 15 anni che fatto una visita dallo specialista: 44,6% in Campani e 47,6% in Puglia, contro il 60,3% dell’Emilia-Romagna ed il 56,9% della Lombardia.

Tra gli ultrasessantacinquenni però il gas si riduce fin quasi ad annullarsi: l’intervallo di oscillazione si riduce: l’Emilia-Romagna si conferma al primo posto con il 70,5% mentre in Puglia ci si ferma al 63,8 ed in Piemonte al 64,0%.

Da un differenziale tra minimo e massimo di15,7 punti si è scesi ad un differenziale di solo 6,5 punti. Ma questo ci dice che nelle fasce di età più giovani non si ricorre allo specialista, con impatto sicuramente rilevante sulla prevenzione e cura delle malattie

Persone di 15 anni e più e 65 anni e più che hanno fatto ricorso al medico specialista nei 12 mesi precedenti l’intervista e media di contatti nelle quattro settimane precedenti l’intervista (quozienti standardizzati)[1]

– ISTAT- Tavole EHIS 4.3.4

La visita dello specialista tra esenzioni, ticket e pagamento

Sono oggetto di frequente discussione i problemi relativamente al pagamento delle visite specialistiche.

Da un lato vi è chi, per non essere in condizioni di attendere i tempi lunghi della visita presso strutture pubbliche o private convenzionate, sceglie di recarsi dallo specialista in regime libero-professionale sostenendo il pagamento della relativa parcella, dall’altro vi è la più ampia platea di coloro che, presso le strutture pubbliche o convenzionate, sopporta il pagamento del ticket o contributo richiesto per le diverse prestazioni.

C’è infine l’ampia area di coloro che sono esentati dal pagamento del ticket in base a diverse situazioni:

esenzione per reddito, esenzione per patologia cronica e invalidante, esenzione per malattia rara, esenzione per invalidità, esenzioni per altre condizioni di interesse sociale

 

 

La quota di persone che beneficia dell’esenzione, circa un terzo nelle prime due classi di età, scende al 21,5% tra i più anziani.

Una quota decrescente di cittadini paga il ticket: dal 49,0% fino a 34 anni si scende al 44,1% tra 35 e 64 anni per poi fermarsi al 34,8% tra gli ultrasessantacinquenni, tra i quali è il 41,8% a pagare interamente: maggiori esigenze, maggiore rapidità generano questo risultato.

Persone di 15 anni e più che hanno fatto ricorso al medico specialista nei 12 mesi precedenti l’intervista per tipo di pagamento dell’ultima visita per classe di età anno 2019 (per 100 persone con le stesse caratteristiche) ISTAT- Tavole EHIS 4.3.6 segue 

Sul tema la realtà delle otto regioni appare diversamente caratterizzata: a godere delle esenzioni dal pagamento è una quota più elevata nelle regioni settentrionali, con una punta massima del 28,5%in Emilia_ Romagna. Toscana e Lazio contano poco più del 21% di esenzioni mentre la Puglia si colloca al di sopra con il 24,8%, con una divaricazione netta rispetto alla Campania, al minimo degli esenti con il 14,1%.   A pagare interamente la visita sono soprattutto ci residenti in Puglia (49,7%) e in Toscana (47,2%).

Tra gli ultrasessantacinquenni le esenzioni coprono il 50,4% delle visite in Veneto ed il 48,6% in Emilia- Romagna, con il valore minimo (17,7%) in Campania.  Toscana (42,5%) e Puglia (41,7%) hanno la quota maggiore di persone che pagano per intero, con i valori più bassi, sotto il 30%, in Veneto ed Emilia-Romagna

Persone di 15 anni e più e 65 anni e più che hanno fatto ricorso al medico specialista nei 12 mesi precedenti l’intervista per tipo di pagamento dell’ultima visita (quozienti standardizzati per 100 persone) ISTAT- Tavole EHIS 4.3.8 

Tra pubblico e privato: le motivazioni per la scelta dello specialista

Delle 27.889 persone che nei dodici mesi considerati si sono rivolti al medico specialista, oltre 16.600 (59,6%) hanno usufruito delle prestazioni in strutture pubbliche o private convenzionate mentre poco meno di 11.300 (40,4%) si sono rivolte a strutture private, con una qualche accentuazione del ricorso al privato per le donne (41,5% contro il 39,1% dei maschi).

Appare strettamente correlato all’età il ricorso prevalente alle strutture pubbliche o convenzionate, dal 50,6% nella fascia più giovane 15-34 anni al 67,4% degli ultrasessantacinquenni.

Persone di 15 anni che hanno fatto ricorso al medico specialista nei 12 mesi precedenti l’intervista per tipo di struttura scelta per l’ultima visita e per classi di età – ns. elaborazioni su ISTAT- Tavole EHIS 4.3.9 

Ma quali sono le motivazioni che determinano la scelta del medico specialista?

La fiducia nella struttura sta al primo posto (32,2%) con un rilievo particolare nella scelta per il privato (37,8%) rispetto alla pur elevata incidenza (28,5%) per le strutture pubbliche o convenzionate: per queste ultime, per la loro maggior diffusione sul territorio, assume un peso maggiore la vicinanza

Persone di 15 anni che hanno fatto ricorso al medico specialista nei 12 mesi precedenti l’intervista per tipo di struttura scelta per l’ultima visita, motivo della scelta e tipo di struttura anno 2019 (per 100 persone con le stesse caratteristiche) Ns. elaborazioni da ISTAT- Tavole EHIS 4.3.9 e 4.3.10 (risposte multiple somma maggiore di 100)

Non esistono rilevanti differenziazioni tra maschi e femmine rispetto alle motivazioni della scelta del medico specialista, con l’importante eccezione della fiducia, che sul totale per sesso conta il 33,8% per le donne contro il 30,5% dei maschi. Ma nella fascia di età 15-34 la fiducia per le donne conta il 37,8% contro il 33,1% dei coetanei maschi.

La fiducia è il primum movens nella scelta del medico specialista per tutte le età, anche se si riducee con il passare degli anni, dal 35,8% dei 15-34 anni al 29,7% degli ultrasessantacinquenni.

La seconda motivazione è la vicinanza della struttura, soprattutto per i più anziani tra i quali arriva al 27,0%: evidentemente pesano le limitazioni della mobilità e l’inadeguatezza dei servizi di trasporto pubblico.

Entra poi in giorno il tempo di attesa per la visita, che porta a scegliere strutture che consentano di ridurlo, un fattore che per gli ultrasessantacinquenni arriva al 18,3%.

Cresce con l’età anche il peso del quarto fattore, la spesa, che soprattutto per gli anziani influisce per il 17,4%.

Persone di 15 anni che hanno fatto ricorso al medico specialista nei 12 mesi precedenti l’intervista per tipo di struttura scelta per l’ultima visita, motivo della scelta per classe di età 2019 (per 100 persone con le stesse caratteristiche) Ns. elaborazioni da ISTAT- Tavole EHIS 4.3.9 e 4.3.10 (risposte multiple somma maggiore di 100)

Tre regioni mostrano un più elevato ricorso alle strutture pubbliche o private convenzionate: Emilia Romagna (67,4%), Veneto (64,6%( e Lombardia (62,4%), seguite a breve distanza dal Piemonte (59,6%)

Toscana e Lazio si posizionati nell’intervallo 57-58% mentre decisamente inferiore è il ricorso a queste strutture nelle due regioni meridionali, con il 54,1% in Campania e il 50,8% in Puglia.

Persone di 15 anni e più e 65 anni e più che hanno fatto ricorso al medico specialista nei 12 mesi precedenti l’intervista per tipo di struttura scelta per l’ultima visita e regione ISTAT  EHIS tavola 4.3.11

Il peso delle diverse motivazioni nella scelta del medico specialista nelle diverse regioni  non mostrano differenziazioni importanti rispetto alla media nazionale ma risultano accentuazioni che meritano di essere rilevate.

Il criterio della vicinanza sale al 27,7% in Emilia Romagna, il costo pesa il 18,4% in Campania, la fiducia nella struttura raggiunge il 35,6% in Veneto, il fattore tempo raggiunge il picco del 22,2% in Toscana e nella stessa regione è il 17,6% che ha scelto la struttura per lo specialista che vi lavora.

Persone di 15 anni e più che hanno fatto ricorso al medico specialista nei 12 mesi precedenti l’intervista per motivo della scelta per l’ultima visita  (quozienti standardizzati per 100 persone) ISTAT EHIS tavola 4.3.12

Per valutare i motivi che portano alla scelta della struttura pubblica o privata convenzionata, si è utilizzata la differenza rispetto al peso del motivo sul totale delle persone.

Il criterio della vicinanza favorisce la scelta di queste strutture più diffuse sul territorio rispetto alle strutture private: a livello nazionale è del 9,7% con una punta del 14,0% in Puglia ed un minimo del 7,8% in Toscana.

Il motivo del costo della visita a livello nazionale pesa per l’8,9% a favore di strutture pubbliche e convenzionate, con un massimo del 15,0% in Puglia, quasi il triplo del minimo appannaggio del Veneto, col 5,3%.

A spingere la scelta a favore del privato è la fiducia nella struttura scelta (all’origine della mobilità sanitaria in Italia) con un -3,9%, con il picco del -7,9% in Puglia ed un minimo del – 2,1% in Toscana.

Ben più rilevante  è il problema dei tempi di attesa nelle strutture pubbliche e convenzionate (-9,3%) con punte elevate in Puglia (-14,2%( e Toscana (-13,5%) ed il differenziale più  basso in Emilia Romagna

Persone di 15 anni e più che hanno fatto ricorso al medico specialista nei 12 mesi precedenti in struttura pubblica o privata convenzionata, per differenziale nel motivo della scelta per l’ultima visita sul totale  (quozienti standardizzati per 100 persone) ns. elaborazioni su dati ISTAT EHIS tavola 4.3.12

Per valutare i motivi che portano alla scelta della struttura pubblica o privata convenzionata, si è utilizzata la differenza rispetto al peso del motivo sul totale delle persone.

Il criterio della vicinanza favorisce la scelta di queste strutture più diffuse sul territorio rispetto alle strutture private: a livello nazionale è del 9,7% con una punta del 14,0% in Puglia ed un minimo del 7,8% in Toscana.

Il motivo del costo della visita a livello nazionale pesa per l’8,9% a favore di strutture pubbliche e convenzionate, con un massimo del 15,0% in Puglia, quasi il triplo del minimo appannaggio del Veneto, col 5,3%.

A spingere la scelta a favore del privato è la fiducia nella struttura scelta (all’origine della mobilità sanitaria in Italia) con un -3,9%, con il picco del -7,9% in Puglia ed un minimo del – 2,1% in Toscana.

Ben più rilevante  è il problema dei tempi di attesa nelle strutture pubbliche e convenzionate (-9,3%) con punte elevate in Puglia (-14,2%( e Toscana (-13,5%) ed il differenziale più  basso in Emilia Romagna

Persone di 15 anni e più che hanno fatto ricorso al medico specialista nei 12 mesi precedenti in struttura pubblica o privata convenzionata, per differenziale nel motivo della scelta per l’ultima visita sul totale  (quozienti standardizzati per 100 persone) ns. elaborazioni su dati ISTAT EHIS tavola 4.3.12

Nelle diverse realtà regionali l’ambito di oscillazione non è particolarmente ampio: dal 72,7% di soddisfatti in Piemonte ed il 72,2% in Puglia si scende al 69,4% del Veneto. Fa eccezione, in questo quadro, la Campania dove la percentuale di soddisfatti si ferma al 62,7%.

Tra gli ultrasessantacinquenni Puglia e Toscana vedono salire ancora l’indice di soddisfazione, all’80,0% e al 78,8% mentre il Lazio si caratterizza per un progresso minimo, al 71,4%

Persone di 15 anni e più che hanno fatto ricorso al medico specialista nei 12 mesi precedenti l’intervista per giudizio sulla qualità dell’ultima visita per regione Anno 2019 (quozienti standardizzati per 100 persone) ISTAT EHIS tavola 4.3.14

[1] i quozienti standardizzati registrano la posizione relativa rispetto al fenomeno considerato delle popolazioni messe a confronto attribuendo a tutte le regioni la stessa struttura per classi di età, con opportuno ricalcolo dei valori

[1] https://www.fondazioneturati.it/il-rischio-clinico-e-la-medicina-difensiva/